Zápěstí

Anatomie

Zápěstí tvoří distální část kostí předloktí (radius a ulna) a osm zápěstních (karpálních) kostí, uložených ve dvou řadách. Zápěstí tvoří více než 20 kloubů, 26 vazů, 24 šlach, množství cév a nervů. Funkční jednotku zápěstí tvoří radioulnární, radiokarpální a mediokarpální kloub. Kloubní pouzdra jsou poměrně slabá a pro stabilitu jsou velice důležité zpevňující vazy. Pohyb zápěstí je souhrn pohybů jednotlivých kostí zápěstí mezi sebou a kloubní plochou distálního radia. Distální radioulnární kloub je součástí funkční jednotky celého předloktí, jejímž výsledkem je pronačně-supinační pohyb (rotační pohyb předloktí v podélné ose) a podílí se také na flexi a extenzi v zápěstí. Stabilitu tohoto kloubu zajišťuje jeho vazivový aparát. Struktury, které jej tvoří, jsou integrované do tzv. triangulárního fibrokartilaginózního komplexu (TFCC). Součástí tohoto komplexu je discus articularis oddělující hlavičku ulny od proximální řady karpálních kostí. Má trojúhelníkový tvar, jeho okraje jsou hrubší, střed je tenčí a vlivem degenerativních změn může perforovat. Další komponenty TFCC tvoří radioulnární vazy (ligamentum radioulnare dorsale, ligamentum radioulnare palmare), které jsou zpevněné periferní částí artikulárního disku v místě srůstu s kloubním pouzdrem. Dalším strukturou vazivového aparátu je ulnokarpální kolaterální vaz a spodina šlachy extensor carpi ulnaris. Vazy stabilizují ulnu při pronosupinačních pohybech. Hlavní funkcí TFCC je stabilizace distálního radioulnárního kloubu, opora ulnární strany proximální řady karpálních kostí a přenos sil z ulny jako statické části předloktí na zápěstí.

Možné příčiny bolestí zápěstí

Nejčastější příčinou bolestí zápěstí je úraz. Je celkem časté, že si pacient není vědom závažnějšího úrazu a přichází až ve stavu těžkého postižení ruky. Zvláště poranění vazů zápěstí způsobující nestabilitu kloubu jsou často přehlédnuty a jsou neadekvátně léčeny. Následky v podobě bolesti zápěstí se projevují často výrazným způsobem až za řadu měsíců i let. Pokud poranění kostí či vazů není diagnostikováno a léčeno zavčas, dochází k rozvoji artrózy zápěstí s nevratnými změnami. Nejčastější neúrazovou příčinou bolestí v oblasti zápěstí jsou úžinové syndromy nervů (např. syndrom karpálního tunelu), dále záněty šlach (např. Morbus de Quervain). Další neúrazovou příčinou bolestí zápěstí může být revmatoidní onemocnění, odumření (nekróza) některých kostí zápěstí.

Syndrom karpálního tunelu

Co je to karpální tunel?

Jedná se o oblast zápěstí, kde probíhají šlachy ohýbačů prstů společně s mohutným nervem (n.medianus), který inervuje palec až prostředníček a část prsteníčku. Zajišťuje nejen citlivost, ale i jemnou motoriku prstů. Tento kanál je přemostěn tuhým pruhem. Pokud je v kanálu málo místa, je nervus medianus tímto pruhem utiskován, což může mít za následek závažné poškození nervu až do stadia úplného výpadku citlivosti a jemné motoriky palce až prostředníčku.

Jak se projevuje?

Postupně se rozvíjející zejména noční bolesti a mravenčení, které budí pacienta – typicky u palce až prostředníku postižené ruky. Může dojít až k výpadku citlivosti a poruše jemné motoriky prstů. Pacient si stěžuje zejména na brnění ukazováčku a prostředníčku, musí si je protřepávat, aby měl úlevu. Neudrží hrnek, nezapne knoflík, při jízdě na kole mu začnou brnět prsty, neudrží se v autobuse.

Příčina

Ženy bývají postiženy častěji. Příčiny jsou následující: jednostranná a pro ruku namáhavá práce, dále hormonální rozkolísanost v období přechodu - má často za následek zadržování tekutin. Karpální tunel také může být vrozeně úzký.

Typickým příkladem je žena kolem 50 let, silnější postavy (může mít i vysoký tlak, cukrovku), pracující manuálně, např. švadlena, šička, apod.

Možnosti léčby

• Konzervativní – snížení fyzické zátěže a přetěžování šlach ohybačů prstů, medikamentozní podpůrná léčba (Secatoxin, Wobenzym) a obstřik kanálu kortikoidem (protizánětlivý, protiedematózní účinek).

• Operační – provádí se v místním znecitlivění z cca 2,5cm řezu, protnutí příčného tuhého vazivový pruhu s uvolním nervu.

Operační ošetření indikuje a doporučí vždy neurolog na základě EMG.

Morbus de Quervain

Jedná se o zánět šlach palce a jeho šlachových obalů. Projevuje se bolestivostí a otokem zápěstí na palcové straně zejména při pohybu zápěstí do stran. Postihuje zejména ženy středního věku (krejčové, holičky), méně často i u manuálně pracujících mužů.

Možnosti léčby

• Konzervativní - klidový režim, ortézování nebo bandáž, vhodná je i rehabilitace. Dobrý efekt má i obstřik s aplikaci kortikodů. Při neúspěchu konzervativní léčby přistupujeme k operační léčbě.
• Operační - v místním znecitlivění provádíme uvolnění šlach a odstranění zánětem změněných šlachových obalů, po operaci přikládáme ortézu nebo elastickou bandáž. Operace trvá přibližně 30 min a po operaci pacient odchází domů. Stehy se odstraňují po 10-12 dnech, doporučené šetření ruky po operaci je měsíc.

Artróza zápěstí

U menšího procenta pacientů nalézáme tzv. primární artrózu zápěstí. Tento typ artrózy nalézáme velice často u revmatiků, tedy u pacientů se systémovým onemocněním. Artróza zápěstí u nich tedy vzniká bez zjevné úrazové příčiny.

Drtivá většina pacientů má sekundární artrózu zápěstí na podkladě jasné příčiny, která nebyla v minulosti objasněna či léčena. Většinou se tedy jedná o poúrazové stavy po zlomeninách vřetení kosti, člunkové kosti (scaphoidea) nebo stavy po poškození vazů zápěstí. Konzervativní léčba je omezena na bandáže, ortézy, obstřiky a medikamentózní léčbu, kterými omezujeme především bolest. Příčinu vzniku artrózy lze chirurgicky řešit pouze v časných stádiích. V případě pokročilé artrózy kloubu přicházejí do úvahy pouze výkony limitující pohyb zápěstí částečně či úplně s cílem omezit bolesti zápěstí - artrodézy.