Ramenní kloub - syndrom bolestivého ramena

Rameno je skutečně unikátním a složitým kloubem, proto však bývá postiženo také unikátními a komplexními problémy. Bolesti a funkční obtíže ramenního kloubu bývají uváděny na třetím místě v četnosti výskytu v běžné praxi (po bolestech hlavy a zad). Disponuje největším rozsahem pohybu a je složeno ze čtyř jednotlivých kloubů. Podílí se na něm tři kosti a rozmanitost pohybu umožňuje i množství účastnících se svalů.

Anatomie ramenního kloubu

Ramenní kloub je tvořen lopatkou, na které je po její horní zevní straně uložena mělká jamka, která je po okrajích rozšířena o chrupavčitý lem - labrum. Do jamky zapadá hlavice kosti pažní. Další součástí ramenního pletence je akromioklavikulární kloub (spojení mezi zevním okrajem klíční kostí a lopatkou) a sternoklavikulární kloub (spojení mezi hrudní a klíční kostí). Sternoklavikulární kloub připojuje celý ramenní komplex k hrudnímu koši, jinak je rameno ke zbytku těla pevně připojeno jen svaly. Každý kloub má své kloubní pouzdro. V okolí ramenního kloubu se vyskytuje větší počet kolemkloubních svalů a jejich šlach. Čtyři šlachy se sbíhají v tzv. rotátorovou manžetu, která se upíná na hlavici pažní kosti. Funkcí manžety rotátoru je stabilizace hlavice v jamce a také je zodpovědná za pohyb v rameni, zejména upažení nad 60°. Kolem svalů se v blízkosti kloubů nacházejí také tzv. burzy – tíhové váčky vyplněné tekutinou, zmírňují tření v místech vystavených značným pohybům.

Bolest v rameni může vznikat z mnoha příčin, lze je v zásadě rozdělit do tří skupin podle původu bolestí a jejich příčiny:

• bolest vznikající z důvodu vnitřní poruchy ramenního kloubu
• bolest způsobená poruchou kolemkloubních tkání, šlach, svalů
• bolest přenesená - příčina potíží je mimo samotný ramenní kloub (C-páteř)

Zjistit přesný původ bolestí ramena je tedy někdy opravdu složité.

Příznaky syndromu bolestivého ramena

Hlavním příznakem je bolest a postupné omezování pohybů v rameni. Tato bolest může být přítomna stále nebo jen při určitém pohybu, bolesti jsou často i v noci. Při impingement syndromu je typicky bolestivé upažení nejčastěji v rozsahu 60–120°. V tomto rozmezí pohybů je v oblasti ramenního kloubu poměrně těsný prostor a dochází-li k jakémukoliv zduření, objeví se při upažování taková bolest, že upažení nelze provést. Potíže narůstají postupně, síla v rameni se snižuje, časem se bolest objevuje i v klidu. Typicky rameno bolí v noci, zvláště při jeho zalehnutí. Vzniká akutním nebo chronickým přetížením v rameni, kdy tíhový váček (burza) a šlachy přilehlých svalů narážejí na dolní okraj akromia a tak dochází k jejich traumatizaci.

Poranění rotátorové manžety často předchází dlouhodobé bolesti pod akromiem, při zatlačení je citlivý velký hrbol kosti pažní, při vzniku trhliny je také omezen pohyb paže v rozsahu 60–120°při upažování. Vzniká nejčastěji u starších jedinců a sportovců vracejících se k sportovní aktivitě po klidovém období. Manžeta je degenerovaná, při prudkém švihovém pohybu nevydrží a trhá se. Při přetěžování svalů v oblasti ramena dochází k tvorbě drobných poranění, která jsou doprovázena zánětem. Jestliže nedojde k přerušení zátěže a tyto tkáně jsou opakovaně namáhány, šlachy zpočátku zbytňují, postupně ale dochází k jejich ztenčování, ztrátě kvality a elasticity a mohou prasknout. Při chronickém zánětu šlach také dochází k ukládání vápenatých solí a „kostnatění“ šlachy. Všechny tyto degenerativní změny vedou k snížení kvality postižené šlachy.

Při postižení šlachy bicepsu (tendopatie m. biceps) je bolestivost na přední straně kloubu, především při předpažování, při prasknutí šlachy bicepsu vzniklé při zvedání těžšího břemene je typické sjetí bříška bicepsu směrem nad loketní kloub.

Dalším častým onemocněním ramenního kloubu je tzv. kapsulitida – zánět kloubních obalů s omezením rozsahu pohybů různého stupně. Časté jsou i onemocnění akromioklaviku-lárního kloubu (AC luxace, AC artróza, nestabilita AC kloubu).

Rizikové faktory syndromu bolestivého ramena

Bolest v rameni může vzniknout z různých příčin, nejčastěji je to přetěžování ramena. Dochází k tvorbě drobných poranění svalů, šlach a kloubních struktur, které vyústí v akutní, při stálém dráždění chronický zánět, který vyvolává bolesti. Bolesti ramena taktéž vznikají po úrazech ramena. Stejně tak jako ostatní klouby těla i ramenní kloub podléhá degenerativním změnám způsobujícím artrózu kloubu.

Prevence syndromu bolestivého ramena

Jako obvykle vychází z vyhýbání se rizikovým faktorům. Rameno zbytečně nepřetěžujte, dbejte na jeho dostatečnou regeneraci po namáhavé činnosti. Omezte trvalé přetěžování paže nošením a zvedáním těžkých břemen.

Léčba syndromu bolestivého ramena

Léčbu zahajujeme vždy odstraněním nebo snížením zátěže, která bolest způsobila. Dále podáváme léky na zmírnění bolesti (analgetika) a léky proti mechanickému zánětu (nesteroidní antirevmatika). Doporučujeme rehabilitaci a fyzikální terapii (magnetoterapii, laser, ultrazvuk). K operačnímu řešení se přistupuje jako ke konečné možnosti při neúspěchu konzervativní terapie. Je nutná trpělivost a dobrá spolupráce s pacientem, po operaci následuje nezbytně nutná, kvalitní, ambulantní nebo lůžková RHB a fyzikální léčba.

Artroskopie ramenního kloubu

Miniinvazivní endoskopická metoda umožňující velmi efektivně, šetrně ošetřit či opravit poraněné struktury ramenního kloubu. Výhodou této metody je nízká operační zátěž na pacienta, krátká hospitalizace a velmi rychlý návrat do běžného event. sportovního života. Při artroskopii ramena zavádíme z malého vpichu do kloubu nejprve tzv. artroskop (videokamerka), díky níž jsme schopni obraz získaný optikou přenést na obrazovku. Tímto způsobem můžeme velmi pohodlně vyšetřit celý kloub a zjistit tak jeho poškození. Z druhého malého vpichu máme možnost zavést do ramena speciální artroskopické nástroje, kterými můžeme ošetřit měkké struktury kloubu, jako jsou chrupavky, vazy, kloubní pouzdro apod. Ihned po operaci zahajujeme řízenou rehabilitaci. Někdy si operační nález a typ výkonu vyžádají přechodné znehybnění nebo omezení pohybu kloubu ortézou.

Nejčastější operační výkony při artroskopii ramena:

• při artróze (degenerativní opotřebení kloubních ploch ramena) - výplach kloubu, odstranění volných tělísek a odlupující se chrupavky, odstranění zánětlivě změněné nitrokloubní výstelky, uvolnění vazivových srůstu v kloubu
• při postižení tzv. rotátorové manžety (systém šlachovým úponů umožňující pohyb v ramenním kloubu) - sešití defektu šlach, přišití šlach. úponu ke kosti za pomocí speciálních titanových nebo vstřebatelných implantátů – šroubků nebo kotviček, odstranění části šlachy, která již nejde nijak zrekonstruovat, odstranění vápenatých krystalů ze šlachy, odstranění zánětlivě změněné tkáně nad šlachami (subakromiální burzy), odstranění kostěných výrůstků z okolí šlach způsobující jejich poškození.
• v případě nestability ramena - kompletní rekonstrukce kloubního pouzdra, často s nutností použití speciálních titanových kotviček k uzavření defektu po proběhlém vykloubení.
• Jednotlivé typy výkonů se mohou během jedné operace vzájemně doplňovat nebo kombinovat

Rizika a komplikace artroskopie:

Absolutní úspěch léčby a zcela bezrizikový průběh nemůže zaručit žádný lékař. Obecná rizika jako je např. infekce, pooperační krvácení, postižení nervů a cév, trombózy či plicní embolizace se nedají přes největší pečlivost a všechny pokroky moderní medicíny zcela vyloučit. U artroskopie jsou komplikace a rizika výrazně menší než u otevřeného výkonu. Možné specifické komplikace při artroskopii - zlomení nebo jiné poškození artroskopického nástroje v kloubu, uvolnění implantátu v kloubu, poškození periferních nervů, poškození periferních cév, poškození chrupavky kloubu, infekce kloubu, přetrvávající otok kloubu, hematomy (krevní sraženiny) v okolí operačních ran, kožní alergické reakce, regionální dystrofický syndrom, zpomalené hojení rány. I přes mohutný rozvoj artroskopických operačních technik v oblasti ramenního kloubu jsme u některých pacientů nuceni přistoupit k tzv. otevřené operaci ramene - nejčastěji v případě většího prasknutí manžety rotátoru.